Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nombre Completo *Numero de Telefono *Correo Electronico *DirecciónAddress Line 1City--- Select state ---AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateElija El Seguro Que Mejor Se Adapte a Usted *--- Select Choice ---MedicareObamacarePóliza de Gastos Finales¿ Que es medicare ? Es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, así como para personas jóvenes con ciertas discapacidades. Cubre servicios hospitalarios (Parte A), servicios médicos y preventivos (Parte B) y, frecuentemente, el costo de medicamentos recetados a través de planes privados.¿ Que es Obamacare ? Es el nombre común de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Es un sistema diseñado para que personas y familias obtengan seguros privados con subsidios del gobierno basados en sus ingresos. Es ideal para quienes no tienen seguro a través de su empleo y buscan una cobertura integral que incluya servicios preventivos y preexistencias.¿ Que es una Póliza de Gastos Finales ? Es un tipo de seguro de vida diseñado específicamente para cubrir los costos relacionados con el fallecimiento, como el funeral, el entierro o la cremación, y posibles deudas médicas pendientes. Su objetivo es evitar que estas responsabilidades financieras recaigan como una carga sobre los familiares cercanos.¿ Podría indicarnos su edad ?18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100¿Su incapacidad fue determinada por una orden judicial o por un diagnóstico médico? *Deshabilitado Por La CorteDeshabilitado Por Un MedicoFecha de Nacimiento: *ITIN NumberOcupación de TrabajoIngreso anual PromedioID Social securityPesoAltura¿ Fuma ? *SiNoLicencia de conducir *SiNoPerfil de SaludNombre del Doctor PrimarioEnfermedades Crónicas *SiNoToma Medicinas *SiNo¿ Su Madre Vive ? *SiNo (copy) social gustaría Fecha de Muerte de Madre:¿ Su Padre Vive ? *SiNoFecha de Muerte de Padre:¿ Usted Actualmente Se Encuentra Retirado ? (copy) *SiNo¿ Actualmente Esta Recibiendo Cheque del Seguro social ? *SiNo¿Tiene su tarjeta de medicare? *SiNoEs una tarjeta con franja azul, franja roja con parte A hospital, parte B medical¿ Con qué estatus migratorio cuenta actualmente ? *CiudadanoResidentePermiso de trabajo¿ Usted declara impuestos (taxes) ? *SiNo¿ Cuánto está reportando ? *¿ Cuántos Dependientes Tiene ? *--- Select Choice ---1234567891011121314151617181920¿ Cual es su estado civil ? *Casado(a)Soltero(a)Divorciado(a)¿ Esta cobertura sería únicamente para usted, o le gustaría incluir también a su cónyuge e hijos ? *Solo para míPara mí y mi cónyugePara mí e hijosPara mí, mi cónyuge e hijos¿ Padece de alguna enfermedad ? *Ninguna de las anteriores / SanoDiabetesHipertensión / Presión altaEnfermedades cardíacasAsma / Problemas respiratoriosOtra (especifique abajo)Especifique su Enfermedad *¿Cuenta con un médico primario asignado? *SiNo¿Realiza pagos cuando lo visita? *SiNo¿Está pagando por medicinas? *SiNoSolicitar Asesoría Compañía de Seguros